KWESTIONARIUSZ PRZEDOPERACYJNY DLA DZIECI
Gabinet:
--wybierz gabinet--
AKADEMIA DENTYSTÓW Klinika Stomatologiczna w Grójcu
BESTDENT ul Przejazd 2 w Warszawie
BETTER Centrum Stomatologiczne ul. Kopernika 8/18 w Warszawie
B&B DENTAL CLINIC ul. Bartnicza 4a w Warszawie
CSME Centrum Stomatologii i Medycyny Estetycznej w Mińsku Mazowieckim
DENTALUX ul. Racławicka 131 w Warszawie
DENTAL CARE ROSZKOWSKI W. Andrzeja Szomańskiego 10a w Warszawie
DENTAL SERVICE CARE ul. Braci Wagów 4 w Warszawie
DENTAL DESIGN Klinika Stomatologiczna w Pruszkowie
DENTAL FRATERNITY Kliniki Stomatologiczne
DENTALIFE Centrum Stomatologiczne ul. Wiktorska 7/11 w Warszawie
DENTART Specjalistyczny Gabinet Stomatologiczny w Otrębusach
DENTIN Klinika Stomatologiczna w Markach
DENTISTREE Klinika Stomatologiczna w Wilanowie
DENTOKLINIKA Klinika Stomatologiczna ul. Świetlików 8 w Warszawie
DR FRANK Autorska Klinika Stomatologiczna ul. Bluszczańska 67/U3 w Warszawie
DUODENT Gabinet Stomatologiczny w Grodzisku Mazowieckim
E-DENT Gabinet Stomatologiczny w Pruszkowie
HOLDENT Gabinet Stomatologiczny ul. Berensona 13 w Warszawa-Białołęka
K&K DENT Gabinet Stomatologiczny ul. Wańkowicza 2/3a w Warszawie
KEN 50 STOMATOLOGIA gabinet ul. KEN 50 w Warszawie
STOMATOLOGIA KOBYŁKA Gabinet Stomatologiczny w Kobyłce
KONSTANCIN CLINIC Centrum Stomatologii w Konstancinie
KLINIKA ORDONA Dr A Lewandowski Stomatologia ul. Ordona 12a w Warszawie
MEDICOVER STOMATOLOGIA Kliniki w Warszawie
M-DENTAL MAŃKOWSCY w Białobrzegach
MIDENTIST Gabinet Stomatologiczny w Milanówku
MRMED Stomatologia Dziecięca ul. Janowskiego 50 w Warszawie
NIECKULA DENTAL CLINIC Stomatologia Wilanów w Warszawie
NIEWADA CLINIC Implantologia i Stomatologia w Wilanowie
NOWOLIPIE DENTAL CLINIC Klinika Stomatologiczna w Warszawie
ODENT Centrum Ortodoncji i Implantologii ul Duchnicka 3 w Warszawie
ODONTO Klinika Stomatologiczna w Warszawie
ORAVELLE CLINIC Stomatologia i Medycyna estetyczna ul. Solec 22 w Warszawie
PAN KROKODYL Stomatologia Dziecięca ul. Ząbkowska 23/25 w Warszawie
PERFEKT DENT Centrum Stomatologia i Ortodoncji Białołęka w Warszawie
PERIOMEDICA Klinika Stomatologiczna na Woli w Warszawie
PRODENTAL Klinika Stomatologiczna w Chotomowie
PROMED Klinika ul. Uniwersytecka 5 w Warszawie
SOLDENT Klinika Estetycznej Ortodoncji i Implantologii ul. Bagno 2 w Warszawie
SPECTRUM Irena Chodak Stomatologia ul. Nowolipie 7a w Warszawie
STOMATOLOGIA TOMASZ SAK Klinika Stomatologiczna ul. Romera 4b w Warszawie
STOMATOLOGIA NOWAK | WOŁCZ DENTAL CLINIC ul. Aleja Komisji Edukacji Narodowej 49/11 w Warszawie
SUPRADENT Klinika Stomatologii Estetycznej i Ortodoncji ul. Biały Kamień 1 w Warszawie
TWÓJ UŚMIECH Gabinet Stomatologiczny Ewa Pulik w Pruszkowie
UNION DENTAL Kliniki Stomatologiczne w Warszawie
YOUR DENTIST Gabinet Stomatologiczny ul. Grzybowska 2/32 w Warszawie
Imię dziecka:
Nazwisko dziecka:
Numer PESEL:
Data urodzenia dziecka:
Waga (kg):
Wzrost (cm):
Płeć:
--wybierz--
Dziewczynka
Chłopiec
Wykonywany zabieg / badanie (rodzaj):
Preferowany przez pacjenta termin badania:
Miejscowość:
Kod pocztowy zamieszkania:
Adres zamieszkania:
Numer telefonu rodzica / opiekuna:
Adres email opiekuna:
2. Wywiad chorobowy dziecka
1. Czy dziecko było kiedykolwiek w szpitalu ? (jeśli tak to z jakiego powodu i kiedy)
NIE
TAK
2. Czy dziecko było kiedykolwiek poddane narkozie ? (jeśli tak to z jakiego powodu i kiedy)
NIE
TAK
3. Czy osoby z bliskiej rodziny (rodzice, rodzeństwo, dziadkowie) doszło w związku z narkozą do jakichkolwiek powikłań ? (jeśli tak to jakich)
NIE
TAK
4. Czy pacjent jest osobą z niepełnosprawnością (jeśli tak to jakiego rodzaju) ?
NIE
TAK
5. Z jakiego powodu zabieg stomatologiczny wykonywany będzie w znieczuleniu ogólnym ?
6. Czy dziecko boi się pobierania krwi, zastrzyków ?
NIE
TAK
7. Czy dziecko ma jakieś uczulenia ? (jeśli tak to na co - leki, pokarmy, kosmetyki, sierści, pyłki, kurz, pleśnie oraz jakie towarzyszą temu objawy - skórne, katar sienny, obrzęk, duszność, wstrząs)
NIE
TAK
8. Czy dziecko chorowało w ciągu ostatnich 14 dni ? (katar, kaszel, gorączka, biegunka, wymioty, inne)
NIE
TAK
9. Czy przyjmuje obecnie jakiekolwiek leki ?
NIE
TAK
10. Czy dziecko objęte jest psychologiczną lub psychiatryczną opieką specjalistyczną ?
NIE
TAK
11. Czy dziecko ma chorobę lokomocyjną lub nasilony odruch wymiotny ?
NIE
TAK
12. Czy dziecko ma schorzenia uszu, nosa, gardła ? (zapalenia migdałków, przerost trzeciego migdałka, zapalenia uszu, inne)
NIE
TAK
13. Czy dziecko choruje na choroby oddechowe (duszności, astma, częste zapalenia oskrzeli, zapalenie krtani, inne) ?
NIE
TAK
14. Czy dziecko ma lub miało wadę serca lub inne choroby serca (np. zaburzenia rytmu serca, inne) ?
NIE
TAK
15. Czy dziecko ma dolegliwości przewodu pokarmowego (biegunki, wymioty, refluks żołądkowo-przełykowy, choroba wątroby, inne) ?
NIE
TAK
16. Czy dziecko choruje na schorzenia nerek, układu moczowego ?
NIE
TAK
17. Czy dziecko ma lub miało dolegliwości układu kostno-stawowego (skrzywienie kręgosłupa, złamania kości, zapalenia kości i stawów)
NIE
TAK
18. Czy dziecko choruje na schorzenia mięśni lub osłabienie mięśni (miastenia, dystrofia mięśniowa, inne) ?
NIE
TAK
19. Czy w rodzinie dziecka występowały choroby mięśni ?
NIE
TAK
20. Czy u dziecka wystąpiła kiedykolwiek utrata przytomności, omdlenie, drgawki, padaczka, niedowłady ?
NIE
TAK
21. Czy dziecko choruje na cukrzycę (jeśli tak to czym jest leczone) ?
NIE
TAK
22. Czy dziecko choruje na choroby endokrynologiczne (choroby tarczycy, nadnerczy, przysadki) ?
NIE
TAK
23. Czy dziecko choruje na porfirię ?
NIE
TAK
24. Czy dziecko choruje na choroby krwi lub szpiku (niedokrwistość, zaburzenia krzepnięcia krwi - skłonność to samoistnych krwawień z nosa, łatwego powstawania siniaków, inne) ?
NIE
TAK
25. Czy dziecko ma ruszające się zęby, zdejmowany lub stały aparat ortodontyczny ?
NIE
TAK
26. Czy istnieją lub istniały u dziecka inne problemy zdrowotne nie wymienione w powyższych pytaniach, a jeśli tak to jakie ?
NIE
TAK
Uwagi i dodatkowe informacje:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu prowadzenia dokumentacji medycznej.
*
Oświadczam, że zapoznałem/łam się z informacjami o przygotowaniu do znieczulenia.
*
Oświadczam, że nie zataiłem(am) żadnych istotnych informacji dotyczących stanu zdrowia mojego dziecka, oraz, że podane informacje są prawdziwe i kompletne.
*
Zakończ i prześlij kwestionariusz
