KWESTIONARIUSZ PRZEDOPERACYJNY DLA DOROSŁYCH
Gabinet:
--wybierz gabinet--
AKADEMIA DENTYSTÓW Klinika Stomatologiczna w Grójcu
BESTDENT ul Przejazd 2 w Warszawie
BETTER Centrum Stomatologiczne ul. Kopernika 8/18 w Warszawie
B&B DENTAL CLINIC ul. Bartnicza 4a w Warszawie
CSME Centrum Stomatologii i Medycyny Estetycznej w Mińsku Mazowieckim
DENTALUX ul. Racławicka 131 w Warszawie
DENTAL CARE ROSZKOWSKI W. Andrzeja Szomańskiego 10a w Warszawie
DENTAL SERVICE CARE ul. Braci Wagów 4 w Warszawie
DENTAL DESIGN Klinika Stomatologiczna w Pruszkowie
DENTAL FRATERNITY Kliniki Stomatologiczne
DENTALIFE Centrum Stomatologiczne ul. Wiktorska 7/11 w Warszawie
DENTART Specjalistyczny Gabinet Stomatologiczny w Otrębusach
DENTIN Klinika Stomatologiczna w Markach
DENTISTREE Klinika Stomatologiczna w Wilanowie
DENTOKLINIKA Klinika Stomatologiczna ul. Świetlików 8 w Warszawie
DR FRANK Autorska Klinika Stomatologiczna ul. Bluszczańska 67/U3 w Warszawie
DUODENT Gabinet Stomatologiczny w Grodzisku Mazowieckim
E-DENT Gabinet Stomatologiczny w Pruszkowie
HOLDENT Gabinet Stomatologiczny ul. Berensona 13 w Warszawa-Białołęka
K&K DENT Gabinet Stomatologiczny ul. Wańkowicza 2/3a w Warszawie
KEN 50 STOMATOLOGIA gabinet ul. KEN 50 w Warszawie
STOMATOLOGIA KOBYŁKA Gabinet Stomatologiczny w Kobyłce
KONSTANCIN CLINIC Centrum Stomatologii w Konstancinie
KLINIKA ORDONA Dr A Lewandowski Stomatologia ul. Ordona 12a w Warszawie
MEDICOVER STOMATOLOGIA Kliniki w Warszawie
M-DENTAL MAŃKOWSCY w Białobrzegach
MIDENTIST Gabinet Stomatologiczny w Milanówku
MRMED Stomatologia Dziecięca ul. Janowskiego 50 w Warszawie
NIECKULA DENTAL CLINIC Stomatologia Wilanów w Warszawie
NIEWADA CLINIC Implantologia i Stomatologia w Wilanowie
NOWOLIPIE DENTAL CLINIC Klinika Stomatologiczna w Warszawie
ODENT Centrum Ortodoncji i Implantologii ul Duchnicka 3 w Warszawie
ODONTO Klinika Stomatologiczna w Warszawie
ORAVELLE CLINIC Stomatologia i Medycyna estetyczna ul. Solec 22 w Warszawie
PAN KROKODYL Stomatologia Dziecięca ul. Ząbkowska 23/25 w Warszawie
PERFEKT DENT Centrum Stomatologia i Ortodoncji Białołęka w Warszawie
PERIOMEDICA Klinika Stomatologiczna na Woli w Warszawie
PRODENTAL Klinika Stomatologiczna w Chotomowie
PROMED Klinika ul. Uniwersytecka 5 w Warszawie
SOLDENT Klinika Estetycznej Ortodoncji i Implantologii ul. Bagno 2 w Warszawie
SPECTRUM Irena Chodak Stomatologia ul. Nowolipie 7a w Warszawie
STOMATOLOGIA TOMASZ SAK Klinika Stomatologiczna ul. Romera 4b w Warszawie
STOMATOLOGIA NOWAK | WOŁCZ DENTAL CLINIC ul. Aleja Komisji Edukacji Narodowej 49/11 w Warszawie
SUPRADENT Klinika Stomatologii Estetycznej i Ortodoncji ul. Biały Kamień 1 w Warszawie
TWÓJ UŚMIECH Gabinet Stomatologiczny Ewa Pulik w Pruszkowie
UNION DENTAL Kliniki Stomatologiczne w Warszawie
YOUR DENTIST Gabinet Stomatologiczny ul. Grzybowska 2/32 w Warszawie
Imię:
Nazwisko:
Numer PESEL:
Data urodzenia:
Waga (kg):
Wzrost (cm):
Płeć:
--wybierz--
Kobieta
Mężczyzna
Wykonywany zabieg / badanie (rodzaj):
Preferowany przez pacjenta termin badania:
Miejscowość:
Kod pocztowy zamieszkania:
Adres zamieszkania:
Numer telefonu do kontaktu:
Adres email:
2. Szczegółowe pytania ankietowe
1. Czy byłaś/byłeś kiedykolwiek w szpitalu? (jeśli tak, to z jakiego powodu i kiedy)
NIE
TAK
2. Czy byłaś/byłeś kiedykolwiek poddana/y narkozie lub innemu znieczuleniu? (jeśli tak, to z jakiego powodu i kiedy)
NIE
TAK
3. Czy doszło do jakichkolwiek powikłań w związku ze znieczuleniem?
NIE
TAK
4. Czy u osoby z bliskiej rodziny (rodzice, rodzeństwo, dziadkowie) doszło w związku ze znieczuleniem do jakichkolwiek powikłań? (jeśli tak, to do jakich)
NIE
TAK
5. Czy pacjent jest osobą z niepełnosprawnością? (jeśli tak, to jaką)
NIE
TAK
6. Czy pacjent jest w stanie samodzielnie wypełnić ankietę i wyrazić samodzielnie świadomą zgodę na znieczulenie?
NIE
TAK
7. Czy jesteś objęty/a psychologiczną lub psychiatryczną opieką specjalistyczną?
NIE
TAK
8. Z jakiego powodu zabieg stomatologiczny wykonywany będzie w znieczuleniu ogólnym?
9. Czy masz jakieś uczulenia? (jeśli tak, to na co - leki, pokarmy, związki chemiczne, sierści, pyłki, kurz, pleśnie oraz jakie towarzyszą temu objawy - skórne, katar sienny, obrzęk, duszność, wstrząs)
NIE
TAK
10. Czy chorowałeś w ciągu ostatnich 14 dni? (katar, kaszel, gorączka, biegunka, wymioty, inne)
NIE
TAK
11. Czy przyjmujesz obecnie jakiekolwiek leki? Wymień jakie (w tym leki przeciwzakrzepowe, leki na otyłość, leki hormonalne)
NIE
TAK
12. Czy masz chorobę lokomocyjną, pozabiegowe nudności lub nasilony odruch wymiotny?
NIE
TAK
13. Czy chorujesz na choroby oddechowe (duszności, astma, POChP, rozedma, gruźlica, zapalenie zatok, inne)?
NIE
TAK
14. Czy chorujesz na nadciśnienie tętnicze lub inną chorobę naczyń?
NIE
TAK
15. Czy chorujesz na choroby serca lub masz wadę serca (ból w klatce piersiowej, choroba wieńcowa, zawał serca, niewydolność serca, zapalenie serca, choroba zastawkowa, inne)?
NIE
TAK
16. Czy masz zaburzenia rytmu serca (kołatanie serca, migotanie przedsionków, częstoskurcz, tachykardia, bradykardia, blok serca)?
NIE
TAK
17. Czy masz wszczepiony stymulator serca lub miałeś/aś zabieg ablacji?
NIE
TAK
18. Czy masz dolegliwości przewodu pokarmowego (biegunki, zaparcia, choroba wrzodowa, refluks żołądkowo-przełykowy, choroby wątroby, trzustki, inne)?
NIE
TAK
19. Czy chorujesz na schorzenia nerek, układu moczowego, prostaty?
NIE
TAK
20. Czy chorujesz na schorzenia układu kostno-stawowego (kręgosłupa, złamania kości, zapalenia, zwyrodnienia kości i stawów)?
NIE
TAK
21. Czy chorujesz na schorzenia mięśni lub osłabienie mięśni (miastenia, miopatia, inne)?
NIE
TAK
22. Czy w Twojej bliskiej rodzinie występowały choroby mięśni?
NIE
TAK
23. Czy chorujesz na schorzenia neurologiczne (udar mózgu, przemijające niedokrwienia mózgu, niedowład, padaczka, czy wystąpiła kiedykolwiek utrata przytomności, omdlenie, drgawki)?
NIE
TAK
24. Czy chorujesz na choroby metaboliczne? Jeśli tak, to jak są leczone (cukrzyca, hipoglikemia, otyłość, porfiria, dna)
NIE
TAK
25. Czy chorujesz na choroby endokrynologiczne (choroby tarczycy, nadnerczy, przysadki)?
NIE
TAK
26. Czy chorujesz na choroby krwi lub szpiku (niedokrwistość, zaburzenia krzepnięcia krwi - skłonność do samoistnych krwawień z nosa, łatwego powstawania siniaków, inne)?
NIE
TAK
27. Czy chorujesz na choroby oczu (jaskra, zaćma, używasz soczewek kontaktowych)?
NIE
TAK
28. Czy istnieje prawdopodobieństwo, że jesteś w ciąży?
NIE
TAK
29. Czy masz ruszające się zęby, zdejmowany lub stały aparat ortodontyczny, wyjmowane protezy?
NIE
TAK
30. Czy palisz papierosy lub używasz podgrzewaczy tytoniu, elektronicznych papierosów?
NIE
TAK
31. Czy pijesz alkohol? (jak często)
NIE
TAK
32. Czy przyjmujesz narkotyki? (jakie i kiedy ostatnio)
NIE
TAK
33. Czy istnieją lub istniały inne problemy zdrowotne nie wymienione w powyższych pytaniach? (jeśli tak, to jakie)
NIE
TAK
Uwagi i dodatkowe informacje:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu prowadzenia dokumentacji medycznej.
*
Oświadczam, że zapoznałem/łam się z informacjami o przygotowaniu do znieczulenia.
*
Oświadczam, że nie zataiłem(am) żadnych istotnych informacji dotyczących mojego stanu zdrowia, oraz że podane informacje są prawdziwe i kompletne.
*
Zakończ i prześlij kwestionariusz
