| 1. Czy odczuwa Pan(i) duszności? (bez wysiłku lub emocji) |
|
| 2. Czy często puchną Panu(i) nogi? |
|
| 3. Czy leczy(ł) się Pan(i) z powodu choroby serca? |
|
| 4. Czy odczuwa Pan(i) bóle lub ucisk w klatce piersiowej? |
|
| 5. Czy lekarz stwierdził u Pana(i) zaburzenia rytmu serca? |
|
| 6. Czy lekarz stwierdził u Pana(i) szmer serca lub wadę serca? |
|
| 7. Czy leczy się Pan(i) z powodu nadciśnienia tętniczego? |
|
| 8. Czy często Pan(i) kaszle? (bez infekcji) |
|
| 9. Czy podczas kaszlu dużo Pan(i) odksztusza wydzieliny? |
|
| 10. Czy choruje Pan(i) na chorobę płuc lub oskrzeli? Astmę? |
|
| 11. Czy miewał Pan(i) chwilowe utraty przytomności? (omdlenia) |
|
| 12. Czy leczy się Pan(i) na padaczkę? |
|
| 13. Czy ma Pan(i) anemię lub jakąś inną chorobę krwi? |
|
| 14. Czy lekarz stwierdził u Pana(i) chorobę nerek? |
|
| 15. Czy miewa Pan(i) pieczenie/ból w żołądku lub zgagę? |
|
| 16. Czy choruje Pan(i) na cukrzycę? |
|
| 17. Czy choruje lub chorował Pan(i) na tarczycę? |
|
| 18. Czy choruje lub chorował Pan(i) na zapalenie stawów? |
|
| 19. Czy choruje lub chorował Pan(i) na jakąś chorobę mięśni? |
|
| 20. Czy choruje lub chorował Pan(i) na jaskrę? |
|
| 21. Czy choruje lub chorował Pan(i) na gruźlicę? |
|
| 22. Czy choruje lub chorował Pan(i) na żółtaczkę zakaźną? |
|
| 23. Czy choruje lub chorował Pan(i) na miastenię gravis? |
|
| 24. Czy choruje lub chorował Pan(i) na porfirię? |
|
| 25. Czy choruje lub chorował Pan(i) na depresję? |
|
| 26. Czy pali Pan(i) papierosy? |
|
| 27. Czy nadużywa Pan(i) alkoholu? |
|
| 28. Czy jest lub był Pan(i) uzależniona od leków, narkotyków, itp.? |
|
| 29. Czy ma Pan(i) chwiejące się zęby i/lub sztuczną szczękę? |
|
| 30. Czy może Pan(i) otworzyć szeroko usta? |
|
| 31. Czy używa Pan(i) soczewek kontaktowych? |
|
| 32. Czy jest Pani lub przypuszcza, że jest w ciąży? |
|
| 33. Czy przyjmuje Pan(i) obecnie jakieś leki lub inne substancje? tj. narkotyki, hormony steroidowe, doustne środki antykoncepcyjne, doustne leki zmniejszające krzepliwość krwi, inne leki (jakie?) |
|